Un moment avec Maria

Maria Licoudis, inf. & Gestionnaire des soins a Soins à Domicile Montréal

Notes de dossier - Mars 2015

Nous utilisons parfois le terme documentation en faisant référence aux notes de dossier. Ces notes sont à la base d’une bonne communication entre les membres de l’équipe de soin et permettent aux aides-soignantes de décrire honnêtement et objectivement les soins quelle ont prodigue. Ce mode de fonctionnement favorise la continuité des soins, offre une vision d’ensemble sur ce qui a été fait avec le patient et nous permet de faire un suivi rigoureux. Dans les notes de dossier nous retrouvons les observations qui ont été faite lors du quart de travail, les décisions qui ont été prises et l’état général du patient. Les notes doivent être claires, concises, objectives, justes et bien organises. Les notes de dossier peuvent être consultées par les membres de l’équipe de soin autant que par les membres de la famille. Inscrire les informations dans le cahier n’est pas optionnelle, c’est l’une de vos responsabilisées et nous nous attendons à ce que cela soit fait avec sérieux. L’heure à laquelle les soins ont été prodigue doit être indiquée et l’information doit être cohérente, c’est ce qui nous assure que les soins sont bien effectues et c’est ce qui nous permet ainsi de faire un suivi.

Quand écrire une note au dossier?

Lorsqu’une tache a été accomplie, notez l’heure ainsi qu’une brève description de ce qui vient d’être fait. Ne jamais noter quelque chose avant de l’avoir fait, cela préviendra les oublis.

Quoi écrire?

Notez les observations tels que : Éraflures, coupures, plaies de lits ou toutes autres anomalies au niveau de la peau. Des changements au niveau psychologique, ou tout comportement juge anormal pour le patient.

Notez également les heures de prises de médicaments et des traitements faits avec le patient. Indiquez les effets secondaires le cas échéant ainsi que l’attitude du patient lors des traitements.

Lorsque vous rapportez des informations venant de quelqu’un d’autre s’assurer de bien noter le nom de la personne avec qui vous parlé et si ce n’est pas vous mais un membre de la famille qui administre les médicaments ou fait les traitements, nous vous demandons d’indiquer le nom la personne qui l’a fait.

Comment prendre des notes de dossier? Inscrivez la date et l’heure de l’entrée, écrivez en caractères d'imprimerie lisibles et assurez-vous que vos notes sont descriptives et d’avoir signé toutes les entrées.

Chez Soins à Domicile, nous avons la chance d’avoir accès à un système en ligne qui nous aide à documenter nos besoins. Nous avons aussi une « salle familiale » où nous invitons les membres de la famille à venir entendre un bref sommaire oral de la part de l’aide soignante décrivant l’état de santé de leur proche. Il est essentiel de tenir tout le monde au courant des développements pour pouvoir offrir les meilleurs soins possible.

Souvenez-vous de « prendre des notes comme si vous peigniez un tableau. »


Participez à la discussion

Caregiver and Senior Client Outside Reading

Vous-avez des questions?

Communiquez avec nous des aujourd'hui

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.

Téléphonez pour une évaluation:
(514) 907-5065

Nos Sites